恶心、呕吐是肿瘤药物治疗的常见不良反应。在我国，恶心、呕吐的预防和治疗以5-羟色胺（5-HT）3受体拮抗剂联合地塞米松作为主流方案，但30%的恶心、呕吐仍未获得满意控制，恶心、呕吐依然是困扰和影响患者生活质量的重要因素。肿瘤药物治疗相关恶心、呕吐显著影响患者的生活质量，降低患者抗肿瘤治疗的依从性，从而影响疗效。制定适用于我国现状的共识意见以指导临床治疗，具有非常重要的现实意义。
恶心呕吐的生理病理机制
呕吐是一个由大脑控制的多步骤反射过程。化疗所致呕吐的受体分布在延脑极后区，在肠嗜铬细胞附近的迷走神经末端也发现了这些受体。传入神经将信号传到脑干，进行呕吐反射处理，再将传出信号传递到不同的器官和组织，诱导呕吐。目前研究发现，抗肿瘤药物可以通过外周途径和中枢途径2条通路引起呕吐反射。外周途径一般在给予抗肿瘤药物24h之内发生呕吐，通常表现为急性呕吐（0～24h）。抗肿瘤药物诱导肠嗜铬细胞释放血清素，激活迷走神经的5-HT3受体，继而将信号传递到大脑[9,10]。中枢途径主要位于大脑，一般在应用抗肿瘤药物24h之后发生呕吐，通常表现为药物诱导的延迟性呕吐（25～h）。
目前使用的预防呕吐的药物包括多巴胺受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂。通常每种预防性药物主要阻断某一类受体，只有奥氮平能够作用于呕吐通路的多个受体。
抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的分类
抗肿瘤药物治疗包括细胞毒药物化疗、靶向治疗和免疫治疗，由于化疗导致的恶心呕吐（CINV）最为严重，CINV根据其发生时间和治疗效果可以分为急性、延迟性、预期性、暴发性和难治性。
急性CINV在化疗后数分钟至数小时内发生，常在24h内缓解。急性CINV的高峰通常持续5～6h。
延迟性CINV发生在化疗24h后，常发生于接受顺铂、环磷酰胺和蒽环类药物治疗的患者。
预期性CINV发生于曾接受化疗的患者，在下一次化疗前即出现恶心呕吐，其发生常与既往化疗不愉快的体验相关。预期性CINV的发生率为18%～57%。
暴发性CINV是指在预防性处理之后仍然出现的呕吐，并且需要给予止吐药物“解救治疗”的恶心呕吐反应。
难治性CINV是指在既往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐。
化疗药物的致吐性分级、分类和机制
临床普遍采用的是4分级法，该分级将化疗药物按照未进行预防处理时发生急性呕吐的风险比率分为高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级，分别对应的急性呕吐发生率为＞90%、30%～90%、10%～30%和＜10%。
目前临床上常用的止吐药物根据其作用机制大致分为5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、糖皮质激素、非典型抗精神病药物、苯二氮?类药物、吩噻嗪类药物、其他类型的止吐药物等。
抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的治疗原则
01风险评估
除化疗药物致吐等级不同外，还有多种因素会增加恶心呕吐发生风险。主要包括化疗相关因素（大剂量化疗药物，多种化疗药物联用化疗药物静脉滴注速度快，接受多个周期化疗）和患者自身因素（女性、有晕动症或孕吐史、50岁以下、饮酒史、焦虑症、既往有化疗引起恶心呕吐史）。
02
预防为主
止吐治疗应先于抗肿瘤治疗，根据拟行抗肿瘤治疗方案的致吐风险、患者自身的高危因素、既往发生恶心呕吐的严重程度，制订个体化的防治方案。在末剂量给药治疗后，接受高度和中度致吐风险药物治疗的患者，恶心呕吐发生风险仍然将持续2～3d，因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。
03
注重再评估
在进行下一周期治疗前，重新评估并调整治疗方案，如出现暴发性呕吐则应考虑加强止吐治疗，如加用NK-1受体拮抗剂或奥氮平、换用不同药代动力学/药效学特征的NK-1受体拮抗剂、添加其他止吐药物、调整5-HT3受体拮抗剂的剂量（强度或频率）、加用一种抗焦虑药物、考虑抑酸治疗（H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂）等。
04
预防
高致吐性方案导致恶心呕吐的预防，推荐在化疗前采用三药联合方案，首选5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂的联用方案（1类证据）。在中国人群中开展的研究显示，沙利度胺联合帕洛诺司琼和地塞米松可以预防初治化疗患者的延迟性恶心呕吐，在减轻厌食方面也有优势（1类证据）。
中致吐性方案导致恶性呕吐的预防，推荐采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松的标准二联方案（1类证据），对于有焦虑或抑郁倾向的患者，可考虑在此方案基础上加用奥氮平（1类证据）。对于伴有其他风险因素或既往使用“皮质类固醇＋5-HT3受体拮抗剂”治疗失败的患者，应使用地塞米松＋5-HT3受体拮抗剂＋NK-1受体拮抗剂联合方案（1类证据）。
低致吐性方案所致恶心呕吐的预防，建议使用单一止吐药物，推荐5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）或氯丙嗪预防呕吐（依据推荐强度排序，均为2A类证据）。
轻微致吐性方案所致恶心呕吐的预防，对于无恶心呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A类证据）。如果患者发生呕吐，后续治疗前参照低致吐性方案所致恶心呕吐的预防进行处理（2A类证据）。
多日化疗所致恶心呕吐的预防，5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致恶心呕吐的标准治疗，通常主张在化疗全程使用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2～3d（2A类证据）；对于高致吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案（如含顺铂的多日方案），可以考虑加入NK-1受体拮抗剂，NK-1受体拮抗剂的使用最多可延续至化疗第7天（2A类证据）；复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼胶囊兼具NK-1受体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂的作用机制，且使用方便，在多日化疗高致吐方案中可考虑使用（2A类证据）。格拉司琼透皮贴剂在疗效、不良反应和安全性方面与格拉司琼的其他制剂无差异，但可减少血药浓度波动，可平稳控制恶心呕吐达7d，可作为多日化疗所致恶心呕吐的5-HT3受体拮抗剂之一（2A类证据）。
口服药物致恶心呕吐的预防，对中高致吐风险方案，5-HT3受体拮抗剂可持续每日给药，推荐使用口服或外用剂型以增加患者给药的便利性和舒适性（2A类证据）。对低轻微致吐风险方案不做常规预防，仅在必要时给予5-HT3受体拮抗剂、甲氧氯普胺或氯丙嗪中的一种（均为2A类证据）。
参考文献：
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.肿瘤药物治疗相关恶性呕吐防治中国专家共识(年版).中国医学前沿杂志,(11期)：16-26.
转自：医脉通肿瘤科
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